contoh formulir pendaftatan DKD (Diklat Kepemimpinan Dasar)

FORMULIR PENDAFTARAN DKD

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap	:
Tempat/Tgl. Lahir	:							Usia :         Thn
Pekerjaan	:			Status Nikah	:			Anak :        Org
Alamat Rumah	:						KodePos :
No. HP / Telp.	:
Email :	:
Riwayat Pendidikan SD SMP SMA DIPLOMA S1 S2 Riwayat Organisasi Riwayat Pelatihan	: : : : : : : : :

Mohon didaftar sebagai Peserta DKD yang di selenggarakan oleh PC GP.Ansor Kab.Madiun pada tanggal 17 - 19 September 2014,Zona Selatan  Kab.Madiun.

Demikian ,atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Madiun,...............................2014

Mengetahui

PAC GP Ansor.......................                     hormat saya,

(........................................)                (.........................................)